LECZENIE BOLESNYCH PRZERZUTÓW DO KOŚCI (Sm – 153)

Terapia radioizotopowa bolesnych przerzutów do kości

 

Na czym polega radioizotopowa terapia przerzutów do kości?

Radioizotopowa terapia przerzutów nowotworowych do kości polega na wykorzystaniu energii promieniowania beta pierwiastków wybiórczo wychwytywanych przez miejsca przerzutowe w kościach.
W terapii izotopowej przerzutów wykorzystuje się radiofarmaceutyki, wbudowujące się w tkankę kostną. W przypadku przerzutów nowotworowych niektóre związki fosfonianowe kumulują się w ognisku przerzutowym kilka razy intensywniej niż w zdrowej tkance. W leczeniu  wykorzystuje się związki fosfonianowe związane z izotopami, które są emiterami promieniowania β. Działanie lecznicze polega na upośledzeniu przewodnictwa nerwowego i zahamowaniu wydzielania mediatorów bólu w obszarze przerzutowym dzięki niszczącemu działaniu energii promieniowania beta emitowanej przez izotop. Klinicznie objawia się to  zmniejszeniem, a w niektórych przypadkach ustąpieniem dolegliwości bólowych, poprawą sprawności ruchowej i poprawą jakości życia. Działanie przeciwbólowe rozpoczyna się w 1-2 tygodniu po podaniu leku i utrzymuje się przez kilka miesięcy.

Radiofarmaceutyki wykorzystywane w terapii przeciwbólowej zawierają izotopy emitujące promieniowanie beta o odpowiedniej energii. W leczeniu bolesnych przerzutów stosuje się powszechnie dwa izotopy: samar-153 (Sm-153) i stront-89 (SR-89). Radiofarmaceutyk podaje się w powolnej iniekcji dożylnej po nawodnieniu pacjenta. Stront-89 dostępny jest w stałych dawkach, dawkę samaru-153 dobiera się do wagi pacjenta z możliwością modyfikacji.

Jacy pacjenci kwalifikują się do leczenia bolesnych przerzutów nowotworowych metodą izotopową?

Do leczenia izotopowego kwalifikują się pacjenci z silnymi bólami kostnymi pochodzenia nowotworowego. Terapia jest skuteczna w przypadku przerzutów osteoblastycznych, widocznych w scyntygrafii kości. Warunkiem koniecznym możliwości zastosowania leczenia izotopowego jest więc wykazanie hipermetabolicznego charakteru ognisk w badaniu scyntygraficznym kości. Najczęściej bolesne przerzuty do kości występują w przebiegu raka prostaty u mężczyzn, raka pęcherza moczowego, raka piersi i raka jajnika u kobiet oraz w przebiegu szpiczaka, raka nerki, raka płuc, raka tarczycy i raka jelita grubego.

Do leczenia mogą być zakwalifikowani pacjenci, którzy spełniają następujące warunki kliniczne:
• przewidywany czas przeżycia – powyżej 4 tygodni
• bez kompresyjnego złamania kręgów

Pod względem biochemicznym pacjent powinien spełniać następujące warunki:
• leukocyty > 3 500/mm3; w tym granulocyty>1500/mm3
• płytki > 100 tys. / mm3
• hemoglobina > 9 ng/dl
• kreatynina w surowicy < 1,5 mg/dl  (< 180µmol/l) lub GFR >30 ml/min

Biorąc pod uwagę skojarzenie z innymi terapiami:
• pacjent pozostaje na tym samym schemacie leczenia nie krócej niż przez ostatnie 3 miesiące
• bez radioterapii przez ostatnie 8 tygodni
• bez chemioterapii przez ostatnie 8 tygodni
• możliwa jest kontynuacja leczenia hormonalnego
• miesięczna przerwa w leczeniu bifosfonianami, następnie można kontynuować terapię
• kontynuacja dotychczasowej farmakoterapii bólu i innych schorzeń poza nowotworowych

Przeciwwskazania do radiizotopowej tearpii przerzutów do kości

Z uwagi na zastosowanie pierwiastków promieniotwórczych leczenie izotopowe jest bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet w ciąży i karmiących piersią.
Nie należy leczyć pacjentów, którzy nie spełniają wyżej wymienionych kryteriów klinicznych i/lub biochemicznych.

Przygotowanie pacjenta do podania radiofarmaceutyku

Pacjent nie wymaga specjalnego przygotowania, nie musi być na czczo, jeżeli przyjmuje leki z powodu innych schorzeń nie musi ich odstawiać, powinien jednak powiadomić o tym lekarza kwalifikującego do terapii izotopowej. Należy uprzedzić pacjenta, że będzie przebywał w zakładzie medycyny nuklearnej kilka godzin, dobrze zatem być w luźnym ubraniu, z łatwym dostępem do żyły.

Jak przebiega zabieg terapii izotopowej kości?

W poradni Gammamed zazwyczaj stosuje się radiofarmaceutyk z izotopem samaru-153.
Po przybyciu do poradni pacjent jest badany przez lekarza specjalistę medycyny nuklearnej. Następnie jest zakładany wenflon i pacjent przechodzi do osobnego pokoju. We wlewie dożylnym podawane jest 500ml płynu (5% glukoza lub w przypadku cukrzycy – płyn wieloelektrolitowy), następnie w powolnej jednominutowej iniekcji dożylnej – lek izotopowy, w po nim ponownie kroplówka z płynem wielkoelektrolitowym. Pacjent pozostaje w lecznicy około 6 godzin lub do momentu trzykrotnego oddania moczu.

W dniu zabiegu zalecane jest dodatkowe przyjmowanie jak największej ilości płynów doustnie, by przyspieszyć wydalanie niezwiązanego w kościach izotopu. Zmniejsza to ogólnoustrojowe napromieniowanie pacjenta. Zaleca się by przez dwie doby spłukiwać toaletę dwukrotnie.

Zalecenia po leczeniu izotopowym przerzutów do kości

Z powodu potencjalnej możliwości przejściowej supresji szpiku, 2 tygodnie po podaniu leku izotopowego należy wykonać kontrolne badanie morfologii krwi i wynik skonsultować z lekarzem leczącym. Nie powinno się stosować radioterapii, ani chemioterapii przez 8 tygodni od momentu podania izotopu. Zaleca się osobne wypranie pościeli i bielizny osobistej. Prosi się o nieprzebywanie w miejscach publicznych, ani w środowisku dzieci i młodzieży przez tydzień po terapii.

Skuteczność radioizotopowej terapii przeciwbólowej

Efekt przeciwbólowy i poprawa jakości życia pacjentów leczonych radiofarmaceutykiem samaru-153 zostały potwierdzone w licznych badaniach klinicznych.

Od wielu lat radioizotopowa terapia bolesnych przerzutów do kości jest zalecana w wytycznych leczenia pacjentów nowotworowych przez  następujące towarzystwa naukowe:
• Europejskie Towarzystwo Urologiczne i Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne (EUA, AUA)
• Europejskie Towarzystwo Onkologii Medycznej (ESMO)
• Amerykańskie Towarzystwo Leczenia Bólu (IASP)
• Europejskie Towarzystwo Radioterapii Onkologicznej (ASTRO)
• Europejskie Towarzystwo Medycyny Nuklearnej (EANM)

Jakie są możliwe objawy niepożądane i powikłania w przebiegu terapii Sm-153

Z uwagi na działanie leku w bliskości szpiku kostnego, najczęstszym działaniem niepożądanym po podaniu samaru-153 jest przejściowa supresja szpiku. W badaniu biochemicznym objawia się to spadkiem parametrów morfologii krwi, głównie leukocytów (w tym granulocytów obojętnochłonnych). Objaw ten jest przemijający i na ogół nie wymaga suplementacji elementów morfotycznych krwi.
Spośród niepożądanych objawów poza hematologicznych do najczęstszych należą (wg charakterystyki produktu leczniczego Quadramet zawierającego Sm-153): uderzenia gorąca (16% pacjentów), nudności (7%), wymioty, osłabienie,  jadłowstręt, dyskomfort w jamie brzusznej (2%), zawroty głowy, zaczerwienienia, krwawienia (1%).

Podsumowanie

Radioizotopowa terapia bolesnych przerzutów do kości to jedna z alternatywnych metod leczenia pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową, wykorzystuje się w niej energię promieniowania beta izotopów strontu-69 lub samaru-153.
Jest to metoda leczenia paliatywnego i może być stosowana u pacjentów z przerzutami osteoblastycznymi, które uwidoczniły się w badaniu scyntygraficznym kości. Podanie leku izotopowego może być przeprowadzone komplementarnie do terapii onkologicznej, przeciwbólowej czy  hormonalnej. Leczenie samarem-153 może być stosowane łącznie z leczeniem bifosfonianami.
Przed i po podaniu leku izotopowego należy monitorować funkcję nerek i szpiku kostnego.

Skuteczność leczenia izotopowego – uśmierzenie bólu, zmniejszenie dawek leków przeciwbólowych, w tym opioidowych, poprawa jakości życia – występuje u 61-90% pacjentów w zależności od typu i zaawansowania klinicznego nowotworu.
Efekt przeciwbólowy pojawia się najczęściej po 1-2 tygodniach od podania izotopu i utrzymuje się przez 4-6 miesięcy. Terapię można powtórzyć po pół roku.
Najczęstsze działania niepożądane to przejściowa supresja szpiku, uczucie gorąca i nudności.

Pacjenci mogą być leczeni w ramach ubezpieczenia lub prywatnie. Leczenie jest refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach wysokospecjalistycznych procedur leczniczych odrębnie kontraktowanych (kontrakt na leczenie jest zawierany bezpośrednio pomiędzy NFZ i jednostką leczącą np. Gammamedem). Skierować na terapię izotopową może każdy specjalista kliniczny prowadzący leczenie (urolog, radioterapeuta, chemioterapeuta, specjalista medycyny paliatywnej).

 

Radiosynowektomia izotopowa (RSO, radiosynowiorteza)

Na czym polega RSO?

Radiosynowektomia to metoda miejscowego leczenie nieinfekcyjnych stanów zapalnych w obrębie stawów obwodowych przebiegających z rozrostem zapalnie zmienionej błony maziowej z użyciem emitujących promieniowanie β radiofarmaceutyków podawanych dostawowo.

W radiosynowektomii wykorzystuje się roztwory koloidowe radioizotopów, które są emiterami promieniowania β. Działanie lecznicze polega na zniszczeniu zmienionej zapalnie błony maziowej stawu, co hamuje wydzielanie cytokin i czynników zapalnych w jamie stawowej, a w następstwie prowadzi do ustąpienia wysięku i zapobiega dalszej destrukcji elementów chrzęstnych i kostnych w stawie. Klinicznie objawia się to ustąpieniem obrzęków stawowych i dolegliwości bólowych, zwiększeniem ruchomości stawu, a przez to poprawą jakości życia.

Lek izotopowy zawiera roztwór izotopu emitującego promieniowanie beta o odpowiedniej energii. Radiofarmaceutyk podaje się dostawowo jako roztwór koloidalny w niewielkiej objętości
w zależności od wielkości stawu. W jamie stawowej następuje fagocytoza radiokoloidu przez makrofagi zmienionej zapalnie błony maziowej. Energia promieniowania β powoduje martwicę komórek przerośniętej błony maziowej, ograniczenie nacieku zapalnego i zahamowanie procesu destrukcji struktur stawowych bez uszkodzenia chrząstek. Roztwory te są stabilne podczas zabiegu i ulegają późniejszej biodegradacji. Mała średnica cząsteczek  koloidu zapewnia homogenną dystrybucję w jamie stawowej oraz fagocytozę przez synowiocyty typu A.

W zależności od wielkości stawu wykorzystuje się głównie trzy izotopy promieniotwórcze.

Jacy pacjenci kwalifikują się do leczenia metodą RSO?

Z uwagi na nieinwazyjny charakter i wysoką skuteczność radisynowektomia izotopowa stosowana jest w krajach zachodnich od kilkudziesięciu lat. Do leczenia kwalifikowani są pacjenci z przewlekłymi stanami zapalnymi stawów, w których doszło do patologicznego przerostu błony maziowej, a zwłaszcza pacjenci z nawracającymi wysiękami stawowymi. Wg zaleceń Europejskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej radiosynowektomia izotopowa jest wskazana u pacjentów, u których dolegliwości (zmiany obrzękowe, ból, ograniczenie ruchomości) utrzymują się lub nawracają przez minimum 6 miesięcy. RSO zaleca się w takich jednostkach chorobowych jak:
• Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
• Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)
• Reaktywne zapalenie stawów (ReZS)
• Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych – zaleca się zastosowanie RSO w pierwszych dwóch stadiach choroby; metoda ta nie powinna być zalecana jako alternatywa alloplastyki stawu
• Zmiany stawowe w hemofilii
• Osteoarthritis i synovitis po artroplastyce (z wysiękiem lub bez)
• Zapalenia stawów towarzyszące przewlekłym nieswoistym zapaleniom jelit, odmie moczanowej, boreliozie, chondrokalcynozie

Przeciwwskazania do RSO

Z uwagi na zastosowanie pierwiastków promieniotwórczych RSO jest bezwzględnie przeciwwskazana w okresie ciąży i u kobiet karmiących piersią, można natomiast stosować ją u dzieci, zwłaszcza z zapaleniami stawów w przebiegu schorzeń reumatoidalnych, przebiegających z nawracającymi wysiękami stawowymi niepoddającymi się innym metodom leczenia.
Przeciwwskazane jest leczenie pacjentów, u których stwierdza się  miejscowy stan zapalny skóry lub tkanek miękkich i/lub choroby infekcyjne (z uwagi na możliwość nasilenia infekcji
i zakażenia wewnątrzstawowego).
Nie zaleca się także kwalifikowania do RSO pacjentów z bardzo zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi bez cech przerostu maziówki. Skuteczność metody jest bowiem w tych przypadkach znikoma.

Przygotowanie pacjenta do podania radiofarmaceutyku

Pacjent nie wymaga specjalnego przygotowania, nie musi być na czczo, jeżeli przyjmuje leki z powodu innych schorzeń nie musi ich odstawiać. Pacjent  powinien jednak powiadomić lekarza kwalifikującego o stosowaniu leków przeciwkrzepliwych. W przypadkach pacjentów z podwyższonym ryzykiem choroby zakrzepowej w dniu zabiegu radiosynowektomii i w dniu kolejnym zalecane jest podanie podskórne heparyny drobnocząsteczkowej. Konieczność zastosowania leku przeciwkrzepliwego ocenia lekarz kwalifikujący do RSO.
Ważne jest by na zabieg pacjent zgłosił się w luźnym ubraniu, tak aby dostęp do leczonego stawu był łatwy i nie krępował leczonej kończyny.

Jak przebiega zabieg radiosynowektomii izotopowej?

W Poradni Nukleomed podanie radiofarmaceutyku do jamy stawowej przebiega zawsze pod kontrolą USG. W większości przypadków po wstrzyknięciu leku izotopowego podaje się dostawowo również lek sterydowy (np. Diprophos), co ogranicza stan zapalny i zmniejsza dolegliwości bólowe. Kanał wkłucia przepłukuje się podając sól fizjologiczną. Od momentu podania radiokoloidu obowiązuje bezwzględne unieruchomienie stawu na 48 godzin (!). W tym celu po opatrzeniu miejsca podania izotopu jałowym opatrunkiem zakładana jest orteza. W Poradni Nukleomed ortezy są wypożyczane pacjentom na czas unieruchomienia, przez co zabieg przebiega sprawnie, a pacjent  nie ponosi kosztu związanego z zakupem ortezy. Po kilku dniach prosimy o zwrot sprzętu.
Unieruchomienie jest niezwykle ważnym elementem leczenia i pacjent powinien być o tym poinformowany. Stabilizacja stawu zapewnia bowiem odpowiednią penetrację leku do błony maziowej i zapobiega ewentualnemu cofnięciu się radiofarmaceutyku  do kanału wkłucia, co mogłoby prowadzić do zapalenia skóry w obszarze wkłucia.

Możliwe objawy niepożądane i powikłania w przebiegu RSO

Spośród ogólnoustrojowych działań niepożądanych wystąpić mogą:
• krótkotrwała, przejściowa gorączka w ciągu 24 godzin (u ok. 2% leczonych) – ustępuje samoistnie po ok 24-48 godzinach, zalecane jest podanie niesteroidowego leku przeciwzapalnego
• napromienienie ciała w RSO jest znikome – dawka promieniowania podanego przy RSO jest mniejsza niż podczas badania tomografii komputerowej!
• incydent zatorowo-zakrzepowy – przy zastosowaniu odpowiedniej profilaktyki przeciwzakrzepowej praktycznie nie występuje

Możliwe miejscowe powikłania podczas RSO:
• wyciek radiofarmaceutyku poza jamę stawową i zapalenie tkanek miękkich w okolicy stawu – obecnie dzięki kontroli usg podczas iniekcji i zastosowaniu unieruchomienia po podaniu leku praktycznie nie wystepuje
• miejscowy ból, obrzęk i odczyn zapalny – tzw. radiacyjne zapalenie błony maziowej (u około 2%) – obecnie dzięki jednoczasowemu zastosowaniu leku sterydowego objawy te są mało nasilone
• przemijające stwardnienie, czarne przebarwienie lub zaczerwienie skóry w okolicy wkłucia (1-3,4%)
• lokalne krwawienie
• zapalenie ścięgien mięśni prostowników po podaniu radiokolidu Re-186 do stawu nadgarstkowego
• pozastawowe podanie radioizotopu – martwica popromienna – powikłanie spotykane sporadycznie (głównie przy podawaniu izotopu bez kontroli USG lub RTG)

Skuteczność leczenia zapaleń stawów metodą RSO

Głównym celem leczenia z zastosowaniem koloidów izotopowych jest zniszczenie zmienionej zapalnie, przerośniętej patologicznie błony maziowej. Skuteczność leczenia ocenia się biorąc pod uwagę ustąpienie wysięków stawowych, zmniejszenie lub ustąpienie dolegliwości bólowych, poprawienie lub przywrócenie ruchomości stawu i poprawę jakości życia. Należy zaznaczyć, że efekt terapii powinien  być oceniany po minimum trzech miesiącach.

W oparciu o dane literaturowe z państw zachodnich, w który stosuje się RSO od kilkudziesięciu lat skuteczność metody wynosi około 75%:
• dane niemieckie z wyników 72 badań zastosowania RSO u pacjentów z RZS w latach 1975-1992 wykazały poprawę kliniczną u  60-80%  pacjentów po roku od  podania radioizotopu (Deutsch E i wsp. Eur J Nucl Med. 1993)
• metaanaliza oceny skuteczności RSO z zastosowaniem Re-186 wykazała jej skuteczność
u 61-90% leczonych (Klett R i wsp.  Rheumatology 2007)
• dane włoskie – w 20 letniej obserwacji 840 pacjentów (1030 zabiegów RS) stawów kolanowych wykazano poprawę u 75% leczonych

Dane te są zbieżne z obserwacjami autorów polskich. Wyniki leczenia stawów obwodowych w przebiegu RZS z użyciem terapii izotopowych są podobne jak w Europie i wynoszą około 70%. (Chrapko et al. Rheumatol Int 2007.; Zwolak et al. Rheumatol Int 2008, 2012.; Matryba M., Wisłowska M. Reumatologia 2010.)
Należy zaznaczyć, że u 70% pacjentów nieodpowiadających na pierwszą dawkę leczniczą radiokoloidu uzyskuje się poprawę kliniczną po drugim lub trzecim podaniu leku izotopowego. Zaleca się, aby ponowny zabieg RSO powtarzać po minimum 6 miesiącach.